זינגבוים שירז (קטינה) נ' כלל חברה לביטוח בע"מ-ת"א

פסק דין

מבוא

מדובר בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

התובעת, ילידת 1988, נפגעה בתאונה שארעה ביום 6.9.06, בגינה סבלה שבר עם תזוזה של הרדיוס והאולנה הדיסטאלית (להלן: "התאונה").

ביום 15.11.07 הוגש כתב התביעה לו צורפה חוות דעתו של דר' דוד יהודה, אשר העריך את נכותה של התובעת, בשיעור של 20%.

לאחר הגשת כתב התביעה, נבדקה התובעת על ידי מומחה מטעם הנתבעת, ד"ר וייס, אשר העריך את נכותה בשיעור של 10%.

תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, על בסיס 10% נכות, בסך של 37,984 ₪, שולמו לתובעת, כסכום שאינו שנוי במחלוקת, ביום 6.4.08.

לאור הפערים בין חוות דעת הצדדים, הוריתי על מינויו של פרופ' גנאל, כמומחה רפואי מטעם בית המשפט. פרופ' גנאל העריך את נכותה הצמיתה של התובעת בשיעור של 10%.

פרופ' גנאל הוסיף וקבע נכות זמנית בשיעור של 100% למשך ארבעה שבועות ולאחר מכן נכות זמנית בשיעור 30%, למשך שישה שבועות נוספים.

התובעת אינה חולקת על חוות דעתו של פרופ' גנאל.

נותרה מחלוקת בשאלת זכאותה של התובעת לפיצוי בגין נכות זמנית והוצאות ושכ"ט עו"ד והצדדים סיכמו בכתב טענותיהם בשאלות אלה.

פיצוי בגין נכות זמנית

המונח "נכות זמנית", מוגדר בסעיף 1 לפוליסה כ"תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שם אושפז או טופל הנפגע, רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי או למוסד שיקומי או למוסד סיעודי או נזקק למכשור רפואי מיוחד או עליו לקבל טפול רפואי או שיקומי (להלן: "תקופת אי כושר פיזי"), אשר עקב כך היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי אילו לא היו מתקיימים הלימודים... למען הסר ספק מובהר בזה כי טפול רפואי או שקומי כולל גם טפולים פיזיוטרפיים טפולים נפשיים והתעמלות רפואית.". הפוליסה קובעת פיצוי בסך של 85.24 ליום החל מהיום השישי ובלבד שמדובר בנכות זמנית רצופה לתקופה של לפחות 21 יום.

התובעת טוענת כי הינה זכאית לפיצוי בגין נכות זמנית לאור תקופת אי הכושר שנקבעה ע"י המומחה. לטענתה קביעת המומחה בדבר 100% נכות זמנית, משמעותה כי הנפגע רתוק למיטתו או לביתו באופן המזכה בתגמולי ביטוח בגין נכות זמנית על פי הפוליסה. התובעת טוענת לזכאות לתגמולי ביטוח בגין 22 ימי נכות זמנית המסתכם בסך של 2,553 ₪.

הנתבעת טוענת כי משלא צורף אישור היעדרות מבית הספר, התובעת אינה זכאית לתשלום בגין נכות זמנית כהגדרתה בפוליסה.

בנסיבות העניין סבורה אני כי נוכח מהות ואופי הפגיעה - שבר בשורש כף יד ימין - שאינה מחייבת בהכרח ריתוק לבית והעדרות מבית הספר למשך תקופת אי הכושר, כולה או חלקה, הרי בהעדר אישור מבית הספר בדבר תקופת ההעדרות בפועל, לא הוכחה זכאות לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות זמנית כהגדרתה על פי הפוליסה.

שכ"ט עו"ד

נוכח העובדה שתגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת, שולמו רק לאחר הגשת התביעה, ביום 6.4.08, למרות שדרישה לתשלום תגמולי ביטוח נשלחה לנתבעת ביום 15.10.07 (נספח ב' לסיכומי התובעת) ונדחתה ע"י הנתבעת ביום 4.11.07 (נספח ג' לסיכומי התובעת), סבורה אני כי התובעת זכאית לשכ"ט עו"ד בגין תגמולי הביטוח ששולמו רק לאחר הגשת התביעה. יצוין כי עיון בכתב הסילוק אשר נחתם ע"י הורי התובעת, בגין הסכום שאינו שנוי במחלוקת, אינו כולל ויתור על פסיקת שכ"ט עו"ד בגין הסכום ששולם. בנסיבות העניין, לאור העובדה שהסכום שאינו שנוי במחלוקת, שולם בסמוך לאחר הגשת התביעה ובהתחשב במחלוקת הצרה שנותרה, ראיתי לפסוק שכ"ט עו"ד בשיעור של 10% מסכום תגמולי הביטוח, המסתכמים בסך של 37,984 ₪.

החזר הוצאות בגין חוו"ד רפואית